BRENNENDER SCHMERZ
Ein brennender Schmerz kann bei verschiedenen Krankheiten auftreten:
1. Herpes zoster, postzosterische Neuralgie (Postzoster Neuralgie, Zosterneuralgie, Zosterische Neuralgie)
2. Kausalgie (CRPS, CRPS Typ II, komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)
4. Zentraler Schmerz - Thalamusschmerzen
6. Schmerz nach Querschnittlähmung
1) Eine Ner venschädigung
oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog.
postzosterischen Neuralgie vor. Vorausgegangen ist die
Herpes zoster-Erkrankung, eine neurodermale
(=
Nerven
und Haut betreffende)
Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her
pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zos
ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet
„Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus
diesem Grund wird die Krankheit auch als
Gürtelrose
bezeichnet.
Der
Herpes zoster
befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltener
den
Gesicht
s- bzw.
Kopf
bereich (Herpes
zoster ophthalmicus,
Herpes zoster oticus).
Die Her
pes
Zoster-Erkrankung
beginnt mit einem juckenden, brennen den
Schmerz im Bereich
der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibil itätsstörungen
einher. Schon die
Berührung der Haut
im befallenen Bereich verursacht starke
Nervenschmerzen (eine sog. Al
lodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote
Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel
nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Sch
merzen wieder.
Wenn der Schmerz (brennender) die Hauterscheinungen des
Herpes zoster
überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zos
ter-Neuralg ie
((postzosterische
Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der
Schmerz bei der
postzosterischen
Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief
drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend.
Teilweise liegt auch eine Al
lodynie
(= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize,
z.B. Kleidung) vor.
Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmerzen, auch in Form von Nervenschmerzen, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:
2) Nach
Nervenverletzungen kann es zu einer
Kausalgie, neuerdings auch als
CR
PS Typ II bezeichnet, kommen.
Ein qualvoller, glühender und brennender Schmerz der betroffenen
Gliedmaße
charakterisiert dieses Krankheitsbild, auslösbar oder verstärkt schon durch
leiseste Berüh
rung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg
ie)),
durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg
ie),
Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg
ie).
Meist bestehen ferner
Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik
(= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet
(= Versorgungsgebiet eines Ner
ven),
erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gl
iedmaße (Alloparalg ie).
Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden
(= Betäubungen)
des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich,
optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch).
Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt
werden.
3) Metabol
ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Schmerz (brennender)
bei der
Polyneuropathie. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle
die alkohol
ische
und die d iabetische
Genese (= Entstehung) (Neundörfer
1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische
(= von außen zugeführte Gifte betreffend)
Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie
Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische
(= Gifte die im Körper
selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie)
und evtl. infekt
iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose
nach
Zeckenbiß) in Frage.
Die Patienten klagen über einen anhaltenden, brennen
den Schmerz im Versorgungsgebiet peripherer
(= mehr oberflächlicher)
Ner
ven,
Paräst
hesien
(= Fehlempfindungen), Hyperäst
hesien und Hyperpa thien
(= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten),
Druckschmerzhaftigkeit von Ner
ven
und
Muskeln sowie evtl.
über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Crampi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988).
Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibil
itätsstörungen
(= Störungen der
Empfindlichkeit).
Die Behandlung dieser Nervenschmerzen erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete)
Therapie bei polyneuropathiebedingten Schmerz (brennender):
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des
Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone.
Neurotrope Vitamine
(= „Nervenvitamine“): Die mehr
oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei
Polyneuropathien
allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu
einer Verbesserung.
Analgetika
(=
Schmerzmittel): Ein polyneuropa
thisch bedingter
Nervenschmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu
beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika
(= Schmerzmittel die im
Rücken
mark / Gehirn wirken)
zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames
Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig
schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze kann versucht
werden.
Gegen die Sch
merzen wirken am besten sog. Antiepileptika
(= eigentlich Mittel
gegen die Fallsucht, aber auch bei Polyneu ropathie hilfreich). Als erste
Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei einem Nervenschmerz sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympa thischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathien nicht nur symptomatisch, sondern kurativ (= heilend, auf die Ursache ausgerichtet).
4) Beim
Thalamusschmerz handelt es sich um ein sog. zent rales
(= das Gehirn betreffendes)
Schmerzsynd rom, ausgelöst durch
Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen
Nervensystems (Thalamus).
Hauptursache ist ein
Schlaganfall (apoplektischer
Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über einen
heftigen Ne
rvenschmerz in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgie
bzw.
Hemialgesie). Die
anhaltenden, mehrheitlich geklagten Sch
merzen brennender Natur können sich
attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine
Allodynie
(= Schmerzauslösung durch an
sich nicht schmerzhafte Reize) vor.
Fast regelmäßig besteht eine
Hyperpathie (=
verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt
erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine
Hemiparese
(=
Halbseitenlähmung)
mit meist guter Rückbildungstendenz.
Motorische (= die
Muskelkraft betreffende) Störungen
(Chorea (= sog.
Veitstanz), Athetose
(= Haltungs-, Tonus- u.
Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso
die sogenannte Tha
lamushand nach Poeck (die
Finger sind im
Grund
gelenk
gebeugt und in den Interphalangealgelenken
(= Mittelgelenken)
überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim
Auflegen der
Hand auf
eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie
(= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden
Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie
(= Gefäßdarstellung mit
Röntgenstrahlen) und
Kernspintomographie möglich.
Die Behandlung ist
selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin
(= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Ner
venschmerzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow
1984). Gabapentin oder Pregabalin wirken oft besser. Phenytoin soll ebenfalls
schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen
(= ein im Rückenmark
/ Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung)
eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von
Opiaten.
Teilweise können aber mit
der
therapeutischen Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel)
beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach
Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Bereich der
Extremitäten
(=
Arme,
Beine)
wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden
durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der
kontinuierlichen Form mit Katheter
(= eingepflanztem dünnem
Kunststoffschlauch) erfolgreich.
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte
Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
Angesichts eines "zentralen Schmerzes"
(= Schmerz, der im Rückenmark /
Gehirn entsteht) erscheint die
Durchführung von
Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß
bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht
und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die
zent
rale Läsion
(= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres
(= mehr oberflächliches)
Schmerzsyndrom
herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption
(= Empfindung, Wahrnehmung) durch das
efferente sympa
thische
System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem)
mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympa
thischen
Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan
(1980), wonach Sch merzen in Ar
me und Be
ine nach einer Störung/Schädigung des
Zentralnervensystems
(= Rückenmark und Gehirn) durch
Sympathikusblockade
n beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders
Plex
us brachial is
(= Nervengeflecht des Armes)) auch
vegetative, sympa
thische
Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.
5) Eine
Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer
Amputation (durch
Operation oder Unfall) kann zu einem
Phantomschmerz
(= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Diese Ner
venschmerzen
treten meist unmittelbar nach der Ampu
tation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich
Phantomschmerzen
erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches
Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie
"brennend" (brennender Schmerz), "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend
wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten-
bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem
Phantomschmerz
liegt eine klimatische Schmerzmodulation
(= Änderung des
Schmerzzustandes) vor.
Bei
Amputationen im Bereich der Be
ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige
Beschwerden an kontralateralen
(= gegenüberliegenden)
Gelenk
n und an der
Wirbelsäule ein,
bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Sch merzen sollten
zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, oder Gabapentin
bzw. Pregabalin) (=
Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei diesem Schmerz wirksam)
versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen
(= Mittel zur
Muskelentspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich
schmerzdistanzierende
Antidepressiva
(= Mittel gegen Depressionen,
aber auch bei diesem Schmerz hilfreich)
sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin).
Oftmals ist die
therapeutische Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel)
in Form von häufig wiederholten Ner
ven-
und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.
PhantomschmerzenJournal
of Neurophysiology).
6)
Zent
rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende)
Störungen oder Schädigungen sind Ursache für Ner venschmerzen
nach einer Querschnit
tslähmung
(Querschnittsyndrom).
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer
Querschnittslähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50%
aller Patienten mit verletzungsbedingten
Querschnittsläsionen über störende Mißempfindungen unterhalb der
Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Sch
merzen, vorwiegend im Bereich der Be
ine. Häufig wird ein brennender Schmerz angegeben. Teilweise treten auch
krampfartige, v
iszerale
(= die Ein geweide betreffende) Ner venschmerzen
im
Bauchraum
auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Sch
merzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese
Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit
t wird auch als
Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.
Zur Behandlung von
Sch
merzen bei einer
Paraplegie
(= Lähmung der B
eine)
kann die kontinuierliche per
idurale (=
rückenmarknahe)
Blockade mit Katheter
(= dünner Kunststoffschlauch)
hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des
geschädigten Segments erfolgen.
Bei Tetrapleg
ie (= Lähmung der Ar me und B
eine)
bedarf die kontinuierliche Per
iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten
Risikos einer strengen Indikationsstellung
(= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin
(= Mittel gegen die Fallsucht,
aber auch bei diesem Schmerz wirksam),
Baclofen und schmerzdistanzierende
Antidepressiva sowie Neuroleptika
(= Mittel das auf die Psyche wirkt)
versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen. Falls
bei oraler (=
Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen
zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter
Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.
Wenn ein chronischer, brennender Schmerz längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.
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