RÜCKENSCHMERZEN

Teil 2 - Fortsetzung von der Seite www.dauerschmerzen.de/rueckenschmerzen

Patienten mit Rückenschmerzen nach Ba ndscheiben-Operationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Ba ndscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spond ylodese (= operative Wir belsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wir belsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Ba ndscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. 
Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerzen" oder „Kreuzschmer zen“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Rückenschmerzen. 
Beim sog. Cauda-Synd rom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Segmentale Rückenschmerzen mit und ohne Schmerzausstrahlungen, können auch von den Mus keln neben der Wir belsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen (myofaszia les Synd rom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß das Bild eines vertebragenen (= von der Wir belsäule ausgehenden) Rückenschmerzes vorgetäuscht wird. 

Häufig haben Rückenschmerzen auch ihren Ursprung in den Iliosakralgelenken (= gelenkartige Verbindung zwischen Darm- und Kr euzbein) (die sog. Iliosakralg ie) Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwir belsäulen- und oberer Kr euzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Be ine (Gesä ß, hinterer und seitlicher Oberschen kel bis zur Wa de und evtl. Fe rse). 
Neurologische Ausfälle (= Ner venstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose „Lumboischialgie“. 

Auch ein sog. Beckenringsynd rom kann mit Kr euzschmerzen einhergehen.

Die Sakralgie bezeichnet Schmerzen in der Kreuzbeingegend, z.B. infolge Kompression (= Einklemmung) der Nervi clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern, bei Sakralisation (= Verschmelzung des 5 Lendenwirbels mit dem Kr euzbein), häufig mit einer Erkrankung der Iliosakralgelen ke einhergehend.

Der Vollständigkeit halber muß beim Thema "Rückenschmerzen" auch noch das Steißbe in erwähnt werden.

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. 
Werden Rückenschmerzen bei Beanspruchung der Wir belsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Rückenschmerzen, die von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper. 
Rückenschmerzen, die von Mus keln und deren Bindegewebsumhüllung ausgehen (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) werden durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegen aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., sie treten in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 
Akut auftretende Rückenschmerzen im Rahmen eines LW S-Syndroms sind häufig bandscheibenbedingt, können aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wir belgelenke) ausgelöst werden. 
Akute Schmerzen, die mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Ner venwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfalls, gleiches gilt für akute Schmerzen im Zusammenhang mit einem Cauda-Synd rom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne).
Rückenschmerzen beim Husten und Pressen sind typisch für Ner venwurzelkompression en, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Ba ndscheibenvorwölbung oder gar -vorfall).  
Rückenschmerzen, die bei Erschütterung auftreten, können von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wir belsäule) verursacht werden. 
Rückenschmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte (= allgemeine) Wir belsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwir belsäule) und L2 hin. 
Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschen kel bemerkbar. 
Die Meralg ia paraesthetica (= Schmerzstörung im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis, rumpfnahe an der Außenseite des Oberschenkels) ist dagegen eine periphere (= mehr oberflächliche) Ner venstörung. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit vom vorderen inneren Oberschen kel bis zur Schienbeinvorderfläche reichend, betreffen die Wurzel L4.
Beschwerden, die von der Außenfläche des Oberschenkels über den äußeren seitlichen Unterschen kel zum Fu ßrücken und zur Großze he ziehen, sind L5 zugeordnet, während die S1-Wurzel (= 1. Ner venwurzel im Kr euzbeinbereich) für den hinteren Oberschen kel, hinteren seitlichen Unterschen kel, seitlichen Fu ßrand und die Zehen 3-5 verantwortlich ist. 

Therapie bei Rückenschmerzen: 

Grundsätzlich muß zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) eine für die geklagten Rückenschmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. 
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt. 
Wenn dennoch Schmerzen verbleiben oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Länger bestehende Rückenschmerzen erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. 

Medikamentöse Behandlung bei Rückenschmerzen: 
Akut und subakut können bei Rückenschmerzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®). Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber Rückenschmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Rückenschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel): 
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Ner venblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Rückenschmerzen (Dorsalg ie):
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Mus kulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.
Werden die Rückenschmerzen durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebralgelen ke (= kleine Gelen ke zwischen den Wirbeln) verursacht, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelen ke erfolgversprechend. Kortison- Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen. 
Der Beweis für ein "Facetten-Syndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wirbelgelen ke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facet ten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind bei Rückenschmerzen nicht gesichert. 

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Ner venblockaden:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Ner venwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wir belsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter*. 
Schmerzausstrahlungen in Schul ter/Ar m, wie sie beim mittleren/unteren Zervikalsynd rom in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Pl exus brach ialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Pl exus brach ialis -Blockade mit Katheter (*siehe unten). Die kontinuierliche inters kalenäre Blockade ist mit einem höheren Risiko behaftet.
Periphere (= oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Interkostalner ven (= Zwischenrippenner ven) bei Vorliegen eines BW S-Syndroms sprechen gut auf wiederholte Inter kostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters (* siehe unten) erhöht werden. Im Bereich der Be ine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschen kelnerv (N. femoral is) und / oder der Isch iasnerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennen de Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite). 

Eine Perid uralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Brus t- oder Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei Rückenschmerzen bzw. Kr euzschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. 
Wenn eine Perid uralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wir belsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Pl exus sacral is (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanäst hesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kr euzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer En tzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Le ndenbereich erreicht werden. 
Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. 

Physikalische Therapie bei Rückenschmerzen: 
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. 
Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl. Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Rückenschmerzen die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit Rückenschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerzen lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Rückenschmerzen nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber bei Rückenschmerzen die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) Bei der Anzeige „Rückenschmerzen“ durchaus gute Erfolge aufzuweisen. Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnutzung hervorgerufenen) Veränderungen der Wir belsäule wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991). Die Magnetfeldtherapie kann Rückenschmerzen ebenfalls lindern.

Andere Therapiemaßnahmen bei Rückenschmerzen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. (Rückenschule)). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Rückenschmerzen eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychologisch / psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können. 

Bei längerfristig bestehenden Rückenschmerzen ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen. 

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Wußten Sie schon, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen können ?
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